王鵬講述完患者的病史之后，便開始給出各種輔助檢查的結(jié)果。

比如冠脈造影、胸腹部CT、心電圖以及實(shí)驗室檢查等指標(biāo)。

王鵬道：“一個患者同時出現(xiàn)了心肌梗死、腦梗死，以及消化道出血，這是極為罕見的，希望眾位老師能提供一個診斷或者治療的意見?！?

接下來，在座的眾人有一個短暫的思考時間，然后就會開始集中討論。

陸晨很快便看完了，患者所有的輔助檢查結(jié)果。

一旁，李瑤突然小聲道：“陸晨，你發(fā)現(xiàn)這個病例，有幾個奇怪的地方?jīng)]？”

陸晨眉頭一挑，李老師又開始提問了。

又開始了她的“查房”模式！

他沒有著急回答，再次仔細(xì)看了相關(guān)的輔助檢查，緩緩道：“患者確診為心梗，冠脈造影前降支閉塞。但是將血栓抽吸出來之后，并沒有看到血管有狹窄，相反她的血管十分光滑！”

“結(jié)合患者既往無高血壓、糖尿病、高血脂癥等冠心病的危險因素，可以判斷，患者并不像常規(guī)那種斑塊破裂所致的心梗?！?

我們常說的急性心肌梗死，是在血管有基礎(chǔ)病變的情況下，血管狹窄、斑塊破裂，然后形成了血栓堵塞了血管，導(dǎo)致心臟缺血缺氧，最后發(fā)生了心肌的壞死。

但是這個病人很奇怪。

只有血栓形成，并沒有看到血管狹窄以及斑塊破裂，所有并不是常規(guī)意義上的心梗。

“嗯，不錯?！崩瞵廃c(diǎn)點(diǎn)頭。

通過冠脈造影的結(jié)果，來判斷血管情況，對于成熟的介入醫(yī)生很簡單。

但是陸晨身為一個剛上研一的學(xué)生，能判斷出這一點(diǎn)，實(shí)屬不易。

陸晨繼續(xù)道：“老師，我還注意到一點(diǎn)，王鵬老師沒有講出來的，但是他做的這張PPT里寫了患者的家族史，她的姐姐在十歲時因“鼻出血”死亡。我感覺這一點(diǎn)，應(yīng)該和患者在術(shù)后反復(fù)消化道出血有關(guān)?！?

有出血的家族史很常見，但是因為這個死亡，那就罕見了。

李瑤滿意地笑了笑：“很好，看得很仔細(xì)，這個鼻出血的確有問題?！?

“還有一點(diǎn)?！标懗款D了頓。

“嗯？”李瑤眼中露出一絲詫異，“你別停，繼續(xù)說，把你知道的都說出來?！?

陸晨點(diǎn)了點(diǎn)頭，繼續(xù)道：“雖然我看不太懂患者的顱腦MRI圖像，但是從報告中可以看到，患者的血管是沒有什么問題的，只有右側(cè)枕葉和海馬區(qū)有腦梗塞的病灶。”

“換句話說，患者的心臟血管和顱腦血管有點(diǎn)兒相似?！?

“怎么個相似法？”李瑤笑了笑。

她看著陸晨認(rèn)真的模樣，甚是欣慰。

陸晨正色道：“心臟和顱腦的血栓都不是自己長的，而是從別的地方來的！”

很簡單的一個道理，一根血管發(fā)生了堵塞，有兩種可能。

第一種可能，這根血管本身出現(xiàn)了問題，比如血管壁的斑塊破裂，形成血栓，堵塞血管。

第二種可能，這根血管本身沒有任何問題。血栓是從身體別的地方，通過血液循環(huán)來到了這個位置。

這個患者心臟和顱腦的血管沒有任何問題，造影和MRI結(jié)果都顯示血管十分光滑。

唯一有可能情況就是，血栓來自于身體的其他部位！

“那你覺得是從哪里來的呢？”李瑤詢問道。

“最常見的可能，應(yīng)該是房顫導(dǎo)致心房的血栓，血栓脫落導(dǎo)致心臟血管和顱腦的梗死?！标懗堪櫭嫉溃安贿^這個患者并沒有房顫，所以應(yīng)該不是房顫導(dǎo)致的，至于別的可能，我就不知道的?！?

陸晨的臨床經(jīng)驗十分有限。

他所能想到的，便只有房顫導(dǎo)致血栓的這一種可能。

“嗯，不過你分析得已經(jīng)很好了。”李瑤笑道，“一般的住院醫(yī)師，甚至年輕的主治醫(yī)生，可能都沒有你的臨床思維厲害。”

陸晨笑著撓撓頭，趕緊拍了一個馬屁：“還是老師教得好?！?

雖然是拍馬屁的話，但是陸晨也的確從李瑤這里學(xué)到了很多。

李瑤每次查房，必然會問到一些很難的問題。

她的原則，就是不問簡單的問題。

要問，就一定要把他們難到！

經(jīng)過這種折磨，陸晨痛并快樂著，他的臨床思維能力也在飛速提高。

……

思考的時間結(jié)束，集體發(fā)言的時間開始。

心內(nèi)科的住院總李慶華，第一個站了起來。

他示意王鵬將話筒遞過來。

“這個患者很明顯是異位的血栓造成心梗和腦梗，會不會是房顫導(dǎo)致的血栓啊？”

李慶華的發(fā)言，和陸晨想的一樣。

“李老師，患者所有的心電圖顯示，她是沒有房顫的。”王鵬道，“所以房顫導(dǎo)致的血栓不太可能?！?

“24小時的動態(tài)心電圖做了嗎？沒有？”李慶華道。

“做了，沒有發(fā)現(xiàn)房顫?！?

李慶華微微點(diǎn)頭，放下話筒，坐回了原位。

第二個發(fā)言的醫(yī)生，是風(fēng)濕免疫科的一個副主任醫(yī)師歐陽靖。

他站起身，從李慶華的手中拿到了話筒。

“患者是一個中老年女性，慢性病程，反復(fù)多臟器動脈血栓栓塞（心臟、腦），消化道出血?！?

“我目前考慮反復(fù)多發(fā)血栓形成的原因有這么幾點(diǎn)?！?

歐陽靖的氣場非常大，他一開口說話，所有人都屏氣凝神，仔細(xì)聆聽。

示教室中，安靜得落針可聞。

“第一，血管病變，比如血管炎，但是患者無血液系統(tǒng)、肌肉關(guān)節(jié)、肝腎功能等多臟器受累表現(xiàn)，免疫相關(guān)抗體均陰性，故暫不考慮結(jié)締組織病繼發(fā)性血管炎?！?

“患者的胃鏡提示十二指腸叢狀毛細(xì)血管擴(kuò)張，微血管受累，在系統(tǒng)性血管炎中多見于ANCA相關(guān)性血管炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、白塞病。該患者無系統(tǒng)受累表現(xiàn)，ANCA陰性，暫不考慮ANCA相關(guān)性血管炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎。該患者有多級血管受累，血栓與出血同時存在，考慮白塞病可能性大，需追問患者口腔潰瘍、生殖器潰瘍的情況……”

陸晨剛剛只想到了一種房顫血栓的可能。

但是風(fēng)濕免疫科的老師，一下子就舉出了這多大的鑒別診斷。

風(fēng)濕免疫科，可以說是最容易出現(xiàn)疑難雜癥的科室。

陸晨聽得極為認(rèn)真，雖然有些地方聽不太懂。

血管炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、白塞病……

他還是在自己的小本本上記了下來。

“另外，患者還有抗磷脂綜合征的可能，該患者抗心磷脂抗體陰性，血小板正常，但仍不除外該病，需追問患者有無反復(fù)流產(chǎn)史，并完善血沉、抗β2-GP1、狼瘡抗凝物進(jìn)一步明確。”

“除此之外，還有其他的易栓癥，患者有鼻出血死亡家族史，應(yīng)完善抗凝血因子Ⅲ、凝血因子Ⅻ等檢查進(jìn)一步除外遺傳性凝血纖溶異?；蜓懿∽??！?

“好了，我就說這么多了。”風(fēng)濕免疫科的歐陽靖副主任醫(yī)師發(fā)言完畢。

他的這番分析，引起了眾人的熱烈討論。

這時候，王鵬重新站上了講臺，道：“歐陽老師的發(fā)言特別好，把易栓癥的鑒別診斷梳理了一遍，這其中，我們詢問過患者的相關(guān)病史，她并沒有口腔潰瘍、生殖器潰瘍，也沒有反復(fù)流產(chǎn)史，相關(guān)風(fēng)濕免疫指標(biāo)都是正常的，初步排除了風(fēng)濕免疫相關(guān)的疾病?！?

歐陽靖的發(fā)言很精彩，開拓了眾人的思路。

但是王鵬的話，卻直接排除了免疫相關(guān)的疾病。

在座的眾人，又陷入了沉思。

這時候，血液科的徐忠煌主任醫(yī)師，拿到了話筒。

“我看大家都在分析栓塞出現(xiàn)的可能原因，是不是忘記分析患者多次消化道出血的原因？”

陸晨豎起耳朵聽了起來。

他的直覺，患者多次的消化道出血，肯定是有問題的。

但是剛剛并沒有人提到過。

徐忠煌繼續(xù)道：“患者，女性54歲，無肝硬化等病史，反復(fù)出現(xiàn)上消化道出血。胃鏡檢查結(jié)果示，食管——胃十二指腸未見潰瘍、糜爛，胃竇、十二指腸球部近端可見叢狀毛細(xì)血管擴(kuò)張伴局部陳舊性出血灶。患者的姐姐還有鼻出血的病史，根據(jù)以上臨床特點(diǎn)，考慮患者上消化道出血的原因為HHT?！?

陸晨聞言，微微一愣。

“HHT，這是啥啊？”

李瑤小聲道：“HHT是遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，臨床表現(xiàn)為皮膚和黏膜多發(fā)性簇狀毛細(xì)血管擴(kuò)張，往往鼻腔黏膜受累，可以表現(xiàn)為鼻出血，甚至是頑固性鼻出血，內(nèi)臟也可以受累，以消化道受累多見。”

陸晨恍然大悟。

這個病他只是在課文上見過，臨床上根本沒碰到過。

徐忠煌頓了頓，繼續(xù)道：“HHT也可以累及到腦部血管，表現(xiàn)為顱內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，一般沒有癥狀，多在尸檢時意外發(fā)現(xiàn)，但也可以引起腦血管病，病變易出現(xiàn)出血而形成血腫，表現(xiàn)為自發(fā)性腦出血。根據(jù)患者姐姐有鼻出血的病史，考慮患者出血的診斷應(yīng)該是HHT?！?

臺下的陸晨，聽到眾人的發(fā)言，內(nèi)心甚是佩服。

不斷有新的內(nèi)容灌輸?shù)剿哪X海中。

陸晨感到，自己有很多思維盲點(diǎn)，被一點(diǎn)點(diǎn)剝脫。

醫(yī)學(xué)的診斷如同探案一般，抽絲剝繭，通過一點(diǎn)點(diǎn)線索，逐步推敲，最后得到一個最合理的解釋。

這和看書不同，看書只是在機(jī)械的記憶知識。

而這種全院的大型討論，卻是在一個病例中，有各種思維的碰撞！

……

不過，眾人雖然討論得火熱，每個科室都給出了各自獨(dú)特的意見，但是到了最后，依舊沒有得到一個合理的診斷。

就在這時，陸晨突然注意到。

他一直沒有任何動靜的系統(tǒng)面板，突然彈出了提示。

“恭喜，接收到臨床感悟，獲得臨床思維技能書（初級）！”