美國明尼蘇達(dá)州羅徹斯特，梅奧醫(yī)院神經(jīng)外科會議室。
在梅奧神經(jīng)外科，需要如此隆重討論的病例不多，要么是疑難病例，要么是頂樓那四個(gè)病房的貴賓病例。
現(xiàn)在要討論的是疑難病例-——梅奧醫(yī)院首次碰到的先天性半球大腦病例。
利用fMRI研究半球大腦的解剖已獲得結(jié)果，所以，大家有必要進(jìn)行一次認(rèn)真的討論，究竟能不能手術(shù)，如果能夠手術(shù)，采用什么樣的手術(shù)方法。
大腦半球的解剖圖像幾天前已經(jīng)傳輸?shù)礁魑会t(yī)生的手上，他們這幾天全部在反復(fù)思考這個(gè)病例的治療方案，現(xiàn)在大家都是有備而來。
高清屏幕上，半球大腦的影像圖片緩慢序貫播放。
每個(gè)醫(yī)生手上也有一個(gè)平板，各位醫(yī)生全神貫注，有時(shí)候盯著屏幕上的圖片，有時(shí)候，他們低頭觀察自己平板上的圖片。
“諸位，我想請我們的腦解剖專家-——海勒博士為我們介紹這個(gè)特殊大腦的解剖，之所為邀請海勒先生講述解剖，眾所周知，海勒博士是全球最頂尖的腦解剖專家，對大腦解剖的研究，他遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過我們，我們其中的很多人，曾經(jīng)因?yàn)槟X解剖問題而求助于海勒博士。大家熟悉的利用fMRI測謊的課題，是我們神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科與梅奧醫(yī)學(xué)院合作的課題，海勒博士參與以上課題，并且?guī)椭覀儾@取巨大的成功，有請海勒博士?！奔s翰內(nèi)森鼓掌，大家跟著一起鼓掌。
海勒博士，其實(shí)年齡不大，距離三十歲生日還差幾個(gè)月，他站起來，有點(diǎn)害羞的樣子，好像一個(gè)靦腆的大男孩。
他將手里的電子筆指向屏幕，開始介紹半球大腦的解剖：
“這是D病人的腦解剖fMRI圖像，我解剖過一千四百零十七個(gè)腦，其中活體半球大腦12個(gè)，經(jīng)過尸檢進(jìn)行病理解剖的半球大腦有14個(gè)，沒人比我更懂大腦是怎樣的，但是我很震驚，這個(gè)大腦半球與其它的完全不一樣，他是先天的，在此之前，我從未碰到過先天的，他的腦解剖介于完整與一半之間，非常獨(dú)特，它的神經(jīng)核團(tuán)的排列對我們固有的知識來說，完全是混亂的，混亂來源于我們對它的未知，他的腦干、間腦和小腦的排列也被限制在半球腦之內(nèi)，同時(shí)它們的排列也是混亂的?！?
“因?yàn)槟撤N基因的缺陷，這個(gè)奇異的大腦從胎兒到現(xiàn)在，從未越過顱腔的中線，它一直被禁錮在一半顱腔空間，它的神經(jīng)核團(tuán)數(shù)量與正常大腦存在差別，超過正常的半數(shù)，在研究中，我們發(fā)現(xiàn)，這些核團(tuán)，有些時(shí)間健康的，有些發(fā)育不良，有些退化只留下一絲痕跡，健康的和發(fā)育不良的神經(jīng)核團(tuán)一起承擔(dān)起整個(gè)大腦的功能?！?
“這是紅色的區(qū)域，我標(biāo)記的神經(jīng)核團(tuán)，我從未見過的排列，與我們固有的大腦神經(jīng)核團(tuán)完全不同，連相似性都沒有，看看，這里是腫瘤?！?
“它就像一個(gè)乖寶寶，被這個(gè)近乎球形的神經(jīng)核團(tuán)包裹，為什么這玩意長成這樣，我也不知道。”
“這個(gè)近乎球形的家伙，非常遺憾地告訴大家，我沒有弄清楚它的功能，雖然約翰內(nèi)森醫(yī)生委托我盡量弄清楚它的功能，但是我沒有做到，或者短時(shí)間內(nèi)我沒法做到，從約翰內(nèi)森醫(yī)生提供的癥狀可以判斷，它至少負(fù)責(zé)認(rèn)知，即使壓迫都帶來嚴(yán)重的認(rèn)知障礙，我不知道如果損傷它，會是怎么樣，畢竟它比正常的大腦明顯要脆弱很多?！?
“要研究所有神經(jīng)核團(tuán)的功能需要漫長的時(shí)間，但是約翰內(nèi)森先生的建議很好，我們不是解剖專家，我不需要拿這個(gè)去砸那些諾貝爾獎(jiǎng)評委，我只需要知道神經(jīng)核團(tuán)的位置，然后找出一條安全間隙就夠了，這一個(gè)任務(wù)已經(jīng)做到?！?
“這些紅色的圓圈是神經(jīng)核團(tuán)，這些綠色的線條是安全間隙，間隙幾乎是潛在的，神經(jīng)核團(tuán)十分擁擠，而腫瘤這這個(gè)奇異的神經(jīng)核團(tuán)包裹，它就像一個(gè)護(hù)甲保護(hù)著腫瘤，這是一個(gè)缺口，護(hù)甲的缺口，很小，好像沒有與那條安全路線相連接?！?
“我現(xiàn)在告訴約翰內(nèi)森先生，很遺憾——我能幫助你的就這么多，如果你問我，損傷這個(gè)護(hù)甲會發(fā)生什么，我只能告訴你，他會變成一個(gè)白癡?！?
“我的話說完了，要是還有聽不明白的，我建議你們應(yīng)該回到學(xué)校投訴你們的解剖老師。”
臺下一陣笑聲和掌聲，靦腆的大男孩回到自己的座位。
輪到約翰內(nèi)森醫(yī)生上場，他的雙眉一直緊鎖，因?yàn)樗拇_遇到了難題。
“先生們，你們也看到我的表情，我確實(shí)遇到難題，見鬼，誰碰見過這種大腦，你們也聽到了，手術(shù)是一件多么困難的事情，”
“我們?nèi)绾吻械羲?？開顱手術(shù)？從哪里開？從顱頂？一側(cè)的顳部？還是前額？經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)？都不行，無論如何，我們繞不開這個(gè)護(hù)甲，剛剛海勒博士說過，壓迫的后果如此嚴(yán)重，切開的后果我們沒法承受，這里不僅僅是大腦，錯(cuò)位的腦干也在這里，都是神經(jīng)核團(tuán)組成的，誰又能區(qū)分哪里是腦干，那里是大腦？沒辦法，試切嗎？或者像拆彈一樣，閉著眼睛，一邊祈禱一邊剪掉一根線，可能爆炸，也可能沒事?！?
海勒博士舉手，打斷約翰內(nèi)森的話：“結(jié)論將是前者-——爆炸，不可能是沒事，根據(jù)fMRI的結(jié)果，這個(gè)地方非?；钴S，估計(jì)就是腦干與大腦組織的混合區(qū)，它們本應(yīng)該各就各位，毫不相干，但是在半球空間里的不良發(fā)育，讓它們錯(cuò)亂。”
“眉心鎖孔技術(shù)！如果從眉心顱骨開孔，只需要穿過很少的腦組織?！?
有位大牛大聲地說，因?yàn)樗伎歼@個(gè)問題很久，就等今天說這句話。
約翰內(nèi)森點(diǎn)點(diǎn)頭：“很好，眉心鎖孔技術(shù)，很可惜，你要鑿開的腦組織，剛剛海勒博士說了，如此密集活躍的神經(jīng)核團(tuán)，很可能就是腦干，決不能冒險(xiǎn)，盲目是手術(shù)的大敵。”
“腦干怎么可能在這？不可能。”這位醫(yī)生不相信。
海勒博士嚴(yán)肅地說：“不可能的依據(jù)？”
這位醫(yī)生當(dāng)然沒有依據(jù)，他只是依據(jù)正常腦的解剖，這里不可能存在腦干。
“我也不愿意相信，但是依據(jù)我們的分析，這里很可能就存在腦干，因?yàn)榘肭蚪Y(jié)構(gòu)所有的神經(jīng)核團(tuán)是非正常，你不能用正常的思維去推不正常?！?
提出這個(gè)設(shè)想的醫(yī)生不再說話，的確，他是這樣想的，帶有很大賭博的成分。
“不要局限于外科手術(shù)，我覺得可以立體定向反射治療?！?
一位年齡比較大，大概五六十歲的白發(fā)醫(yī)生提議。
在梅奧醫(yī)院，神經(jīng)外科醫(yī)生都是多面手，他們必須掌握多種技能，開顱手術(shù)只是基本技能，除此之外，還有內(nèi)鏡治療、介入治療、立體定向治療等。
“這是個(gè)好注意，立體定向放射治療?！?
“我覺得速鋒刀是最好的方法，也是唯一的選擇。”
白發(fā)醫(yī)生補(bǔ)充道。
速鋒刀是目前世界上最先進(jìn)的立體定向放射治療，全稱EDGE無創(chuàng)腫瘤放射手術(shù)系統(tǒng)，由美國Varian公司研發(fā)，被稱為迄今為止最有效的無創(chuàng)腫瘤清除技術(shù)。
約翰內(nèi)森緩緩地說：“我也覺得，速鋒刀或許是唯一的選擇，我不知道其他人有沒有更好的方法?！?
其實(shí)約翰內(nèi)森思考了很久，也覺得外科手術(shù)不可行，只能選擇速鋒刀治療。
會場沉默許久，大家陸陸續(xù)續(xù)搖頭。
所有的顱腦手術(shù)入路都已經(jīng)已經(jīng)想過，只能這樣。
——
綜合外科主任辦公室。
電子屏幕上呈現(xiàn)半球大腦的fMRI圖像，美國人的科研實(shí)力還是很強(qiáng)，他們這么快就弄清楚各個(gè)核團(tuán)的位置，而且標(biāo)記得清清楚楚。
楊平的身旁是一塊畫板，他將半球大腦的解剖畫在白紙上。
然后，楊平靠在椅背上閉目養(yǎng)神。
有時(shí)候，遇上比較困難的手術(shù)，上臺前，楊平也會在更衣室閉目養(yǎng)神一會，這個(gè)習(xí)慣被宋子墨、徐志良、羅伯特、奧古斯特斯特和高橋?qū)W會。
遇上高風(fēng)險(xiǎn)的大手術(shù)，他們也會在更衣室靠著椅背，在腦海中對手術(shù)步驟進(jìn)行術(shù)前最后一次預(yù)習(xí)，以檢查是否有思維盲點(diǎn)或漏洞。
他們覺得這個(gè)習(xí)慣很好，于是全都跟著這樣做，這幾乎成為這些人的招牌動作。 當(dāng)然，楊平閉目養(yǎng)神，并不是在腦海預(yù)習(xí)手術(shù)步驟，而是在系統(tǒng)空間看書、或者模擬手術(shù)、或者做實(shí)驗(yàn)。
因?yàn)橐罁?jù)楊平的生活習(xí)慣，早上起床前、手術(shù)前更衣、晚睡前，這幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)系統(tǒng)空間最穩(wěn)定，學(xué)習(xí)效果最好，能夠停留的時(shí)間最長。
此時(shí)的楊平在系統(tǒng)空間思考這臺手術(shù)，他用繪畫憑借記憶將病人的大腦fMRI圖像復(fù)制出來，在上面寫寫畫畫，畫出幾十條帶箭頭的線條，每一條代表一種手術(shù)入路。
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如果不切掉眼球，從內(nèi)外眥或旁邊開窗進(jìn)入，不行。
從上面的眉心使用鎖孔技術(shù)，也不行。
所有圍繞眼窩的入路都存在一個(gè)問題，無法徑直進(jìn)入缺口，所以還是會傷及這個(gè)“護(hù)罩”，風(fēng)險(xiǎn)極高，極易導(dǎo)致死亡或嚴(yán)重的殘障。
幾十條箭頭，一條一條被打叉，只有一條被留下來。
這一條入路直接從左側(cè)眼窩進(jìn)入。
從左側(cè)的眼窩進(jìn)去，為了方便操作，必須切斷眼球的血管及其它連接，僅僅保持視神經(jīng)與眼球的連接，再將眼球取出開到一旁，然后切開眼窩的各層組織，直達(dá)腫瘤“保護(hù)罩”的唯一的缺口，從這里徑直進(jìn)入，可以完整地切除腫瘤。
切掉的眼球如果棄之不用，實(shí)在太可惜，如果能夠?qū)⑺刂哺?，但是回植非常困難，如果視神經(jīng)經(jīng)過游離后有足夠的長度，可以讓眼球移出而不阻擋手術(shù)，可以回植。
但回植也存在困難，將眼球放回眼窩，血管的吻合沒有手術(shù)空間。
楊平這方面考慮很周到，他設(shè)計(jì)從外眥外側(cè)專門開出一個(gè)窗口，可以用于回植時(shí)吻合眼球的動靜脈，這樣不會犧牲一只眼球，否則需要犧牲眼球，太可惜。
——
微信群里這幾天一直沒有停過，約翰內(nèi)森將fMRI圖像發(fā)到群里，將大家的討論結(jié)果也發(fā)到群里。
【教授，我們的討論結(jié)果是——放棄手術(shù)，使用立體定位放射治療-——速鋒刀治療。因?yàn)闆]有一種入路可以直達(dá)腫瘤，如果強(qiáng)行切開阻擋它的腦組織，非常危險(xiǎn)，要么死亡，要么嚴(yán)重殘障?！?
【速鋒刀的效果有手術(shù)好嗎？】
【肯定沒有外科手術(shù)好，但是至少這是安全的?！?
【其實(shí)還有一種入路，不過有點(diǎn)殘忍，不知道你們能不能掌握?！?
【還有一種入路？】
約翰內(nèi)森想過所有的入路，怎么可能遺漏呢，難道還有什么新入路？
楊平：【摘掉左側(cè)眼球，從眼窩進(jìn)入，直達(dá)圍繞腫瘤的腦組織的缺口，從缺口進(jìn)入，切除腫瘤?！?
摘掉一側(cè)眼球？
約翰內(nèi)森立刻在大腦里思考模擬這個(gè)入路經(jīng)過哪些解剖結(jié)構(gòu)，然后能夠顯露哪里。
模擬完之后，約翰內(nèi)森不得不驚嘆：天才的主意！
的確，摘掉眼球，從眼窩進(jìn)入，這才是安全入路，犧牲掉一只眼球，拯救一條命，從外科的角度，這是值得的。
約翰內(nèi)森：【我明白了，犧牲一只眼球，換取生命，絕妙！】
楊平：【摘掉眼球時(shí)，切斷動靜脈及其它連接，保留視神經(jīng)的連接，通過精細(xì)的游離，應(yīng)該可以獲取一定的長度用于眼球的移位，將眼球移出眼窩，騰出操作空間，術(shù)后可以將眼球回植眼窩?！?
約翰內(nèi)森：回植？【如何吻合血管及其它連接組織？】
楊平：【在眼外眥外側(cè)專門開出一個(gè)窗口，用于吻合血管?！?
奇思妙想，又高超絕倫！
【-——】
約翰內(nèi)森已經(jīng)不知道怎么說，嶄新的入路雖然顯得瘋狂而殘忍，但確實(shí)唯一的入路，教授的思路不僅止于此，他還考慮眼球的回植，專門開窗用于吻合血管，又是多么富有想象力的操作。
但是，約翰內(nèi)森立刻陷入沉默，如此全新而高超的操作，該如何實(shí)現(xiàn)？
【可是-——我們從未做過這樣的手術(shù)，類似的都沒有，經(jīng)過這么小的缺口來完成腫瘤的切除，恐怕操作也會很困難?！?
【還有，眼科醫(yī)生不知是否做過眼球回植手術(shù)，我得問問?！?
楊平：
【就當(dāng)做經(jīng)眼窩的鎖孔手術(shù)。】
【后面的眼科手術(shù)，重點(diǎn)其實(shí)就是吻合血管，關(guān)鍵窗口要開得合適，以方便顯微外科操作?！?
在教授這里，什么好像都很容易。
教授說得如此輕松，可約翰內(nèi)森做不到。
【教授-——能不能幫個(gè)忙？】
【怎么幫？】
【能不能幫忙國際飛刀？】
楊平一時(shí)沒有答話。
約翰內(nèi)森很是著急，如此學(xué)習(xí)機(jī)會，怎么能放過，于是打出拱手的表情符。
【教授，幫幫忙！】
【好吧，勉為其難幫這個(gè)忙。】
群里其他人剛剛一直潛水，因?yàn)檫@個(gè)病例是神經(jīng)外科病例，他們插不上話，現(xiàn)在終于可以說話。
羅伯特:【以后大家不能老是麻煩教授飛過去開刀，也可以讓病人飛過來挨一刀。】
奧古斯特：【教授出去開刀叫做飛刀，那病人遠(yuǎn)距離過來找他開刀叫什么？】
難題！
群里又一陣沉默。