股骨消失的原因現(xiàn)在水落石出,大家剩下來是通過討論學(xué)習(xí)這方面的知識(shí),通過這個(gè)病例,大家初步認(rèn)識(shí)特發(fā)性骨溶解癥,以後再次遇上這種病例,心裡起碼有了一個(gè)基本概念。
不過這種病例有時(shí)候行醫(yī)一輩子也難以遇上一例,更多是閱讀文獻(xiàn)的時(shí)候認(rèn)識(shí),這就督促大家平時(shí)多學(xué)習(xí),多閱讀論文,這纔是醫(yī)生突破經(jīng)驗(yàn)侷限的必由之路。
宋子墨在平板上用影像工具測(cè)量股骨缺損的距離,既然伊裡扎洛夫技術(shù)治療這種疾病效果不確定,那麼只能用一種效果確定的方式——定製假體植入,用定製的金屬替代缺損的股骨。
金屬股骨替代原來缺損的股骨,也是有條件的,遠(yuǎn)近端殘留的股骨一定要能夠給假體提供良好的固定,這種固定不僅是暫時(shí)的機(jī)械固定,而且要在遠(yuǎn)期提供可靠的生物固定。
這就需要遠(yuǎn)近端殘留一定的長度,宋子墨測(cè)量一下剩餘的股骨遠(yuǎn)近端長度,勉強(qiáng)可以達(dá)到要求,所以使用植入股骨假體的方法可行。
而另一個(gè)方法-——使用伊裡扎洛夫技術(shù),這種方法在理論上可行,而且應(yīng)該是最好的,但是需要的治療時(shí)間比較長。最麻煩的是這個(gè)患者家屬目前與市人民醫(yī)院有糾紛,這種情況下任何醫(yī)生絕對(duì)不敢使用新方法,即使這個(gè)方法效果可能非常好。
此時(shí)醫(yī)生一定會(huì)使用保守的治療方法,這樣纔不至於將自己陷進(jìn)去,新方法的實(shí)施一定需要患者的積極配合。
“使用股骨假體,肌肉附著能夠解決嗎?肌肉要是沒有附著,會(huì)不會(huì)還是影響這一側(cè)的下肢運(yùn)動(dòng),光有支架,沒有動(dòng)力?”
李國棟的思維還是很活躍的,能夠看到問題所在。
宋子墨的目光停留在自己手裡的平板上:“我剛剛測(cè)量過,遠(yuǎn)近殘留的股骨上有足夠的肌肉附著點(diǎn),至於股骨幹的肌肉附著點(diǎn),目前生物型的定製股骨假體可以提供附著,不過形成附著需要一定的時(shí)間。”
有一個(gè)規(guī)培生擔(dān)心另一個(gè)問題:“目前患者已經(jīng)存在嚴(yán)重的肌肉萎縮,兩側(cè)大腿粗細(xì)差距非常明顯,患側(cè)的大腿簡直細(xì)得跟胳膊一樣,以後能不能恢復(fù)?”
這個(gè)研究生跟趙文博一組的,趙文博立刻解釋:“肌肉具有可塑性,遵循用進(jìn)廢退的規(guī)律,他已經(jīng)一年沒有正常下地行走,肯定會(huì)出現(xiàn)肌肉萎縮,只要沒有出現(xiàn)肌肉纖維化就能夠恢復(fù),以後進(jìn)行良好規(guī)範(fàn)的康復(fù)訓(xùn)練,肌肉的容積和力量都能夠恢復(fù)。”
“對(duì),從時(shí)間上判斷,目前大腿肌肉沒有出現(xiàn)纖維化,以後還可以恢復(fù),別忘了,健身運(yùn)動(dòng)員可以將肌肉練習(xí)得那麼強(qiáng)壯就是肌肉可塑性的最好證明。”李國棟接過話。
現(xiàn)在的話題不涉及到中醫(yī),李國棟和趙文博相處融洽,可以心平氣和的討論,一定涉及到中醫(yī),兩人那是針尖對(duì)麥芒,不分出個(gè)勝負(fù)誓不罷休。
“纖維化不可逆嗎?”
有人問道。
“不可逆,在病理上是肌肉組織被纖維結(jié)締組織替代。”
老金回答。
有個(gè)研究生若有所悟:“我是不可以這樣理解,一些高位周圍神經(jīng)損傷的患者進(jìn)行神經(jīng)吻合術(shù)後往往功能恢復(fù)不佳,而一些低位神經(jīng)損傷術(shù)後恢復(fù)比較好,原因是不是高位神經(jīng)距離支配目標(biāo)距離遠(yuǎn),一天不足一個(gè)毫米的生長進(jìn)度太慢,當(dāng)神經(jīng)生長到目的地時(shí),肌肉已經(jīng)纖維化,這時(shí)已經(jīng)無力迴天?”
“你這說的是運(yùn)動(dòng)神經(jīng),難道感覺神經(jīng)的終末靶器官,比如感覺小體也會(huì)出現(xiàn)纖維化?”另一個(gè)研究生說道。
宋子墨立刻解開他們的迷霧:“沒錯(cuò),感覺神經(jīng)支配的終末結(jié)構(gòu)在長時(shí)間失神經(jīng)支配後也會(huì)出現(xiàn)退化,不可逆的退化,但是相對(duì)肌肉的纖維化,它明顯要慢很多,這就是同一部位的神經(jīng)損傷,爲(wèi)什麼一般感覺神經(jīng)恢復(fù)比運(yùn)動(dòng)神經(jīng)好的原因。除了終末結(jié)構(gòu)的變性,還有一個(gè)原因影響神經(jīng)的恢復(fù),那就是生長過程中的錯(cuò)配與損耗,距離終末越遠(yuǎn),這種損耗越大。”
''我明白了,其實(shí)我一直在思考這個(gè)問題,但是一直很模糊,現(xiàn)在才真正弄明白。”剛剛提問的研究生如釋重負(fù)。
通過這一番自由的討論,大家也明白這個(gè)病的治療方法:首先要針對(duì)骨吸收進(jìn)行治療,使用抗骨質(zhì)疏鬆的藥物抑制骨吸收,改善骨密度,然後再使用手術(shù)方法植入股骨假體,恢復(fù)股骨的正常功能。
“關(guān)於特發(fā)性骨溶解大家還有沒有什麼想法提出來?宋博士!這個(gè)週末的罕見病掃盲就從特發(fā)性骨溶解開始。”
楊平覺得大家討論差不多,可以進(jìn)入下一個(gè)議題。
“好的,這個(gè)週末就增加特發(fā)性骨溶解的講課內(nèi)容,大家沒什麼意見,我們?cè)儆懻撘幌聞倓偺岬降墓铝⒛I。”宋子墨吩咐操作投影儀的研究生切換影像圖片。
孤立腎在臨牀上屬於解剖變異,所謂解剖變異,一些人的身體某部位的解剖跟正常人不一樣,但是不影響功能;而另一種概念就是解剖畸形,同樣也是某部位的解剖與正常人不一樣,已經(jīng)影響到正常功能。
孤立腎,只要僅有的這個(gè)腎是健康的,即使只有一個(gè)腎,照樣可以完成本來兩個(gè)腎的工作,也就是人只需要一個(gè)健康的腎就可以健康地活著。
這是活體異體腎移植的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ),健康人可以切走一個(gè)腎給別人,依靠剩下的腎維持健康的生存。
只有一個(gè)腎雖然不影響人的健康生存,但是還是有不足,少了一個(gè)“備份”,一旦唯一的腎出現(xiàn)問題,將沒有另一個(gè)腎替補(bǔ)。
現(xiàn)在患者的泌尿系的CT圖片出現(xiàn)在屏幕上,楊平站起來走近一點(diǎn):
“你們看,孤立腎和腎切除有明顯的區(qū)別,任何影像的基礎(chǔ)是解剖,它們最大的區(qū)別在於孤立腎是天生的單腎,無腎的一側(cè)本來就沒有腎,自然沒有與之配套的血管和周圍神經(jīng);而腎切除,不管當(dāng)時(shí)採用的術(shù)式是哪種,一定會(huì)留下原來那套血管和神經(jīng)的殘跡,你看,這邊無腎的一側(cè),你們能夠看到與之配套的腎動(dòng)靜脈殘留的部分嗎?”
楊平喜歡透過現(xiàn)象看本質(zhì),所以發(fā)言的時(shí)候也是儘量抓住最根本的東西,能夠抓住最本質(zhì)的東西一定是將對(duì)象研究得十分透徹。
大家立刻看自己手裡的平板電腦,因爲(wèi)都具備熟練的解剖知識(shí),對(duì)影像閱片也是極爲(wèi)熟練,所以看起來不麻煩,的確,這一側(cè)沒有腎動(dòng)靜脈的殘跡,天生的血管和切斷的血管殘跡區(qū)別還是很大,完全不是一回事。 “張林,你跟泌尿外科那邊說說,要他們幫忙調(diào)出一些腎切除後的影像圖片,包括腎切除剛剛術(shù)後1周內(nèi)、術(shù)後三個(gè)月、半年、一年、三年的圖片,這樣具備代表性,大家看看腎切除的影像圖片是怎麼樣的,如果能夠再調(diào)出一些孤立腎的影像圖片更好,這樣更加有對(duì)比性。”楊平吩咐張林去做這件事。
科學(xué)的原則是求真,是實(shí)事求是,病歷資料就是最好的說明依據(jù)。
HIS系統(tǒng)院內(nèi)是聯(lián)網(wǎng)的,所以,張林當(dāng)場(chǎng)打個(gè)電話,外科研究所張老師的權(quán)威還是有的,泌尿外科一個(gè)值班的研究生立刻檢索調(diào)出一些影像圖片發(fā)過來給張林。
大家認(rèn)真閱讀這些圖片之後,果然它們存在這種本質(zhì)的區(qū)別,孤立腎沒有配套的血管神經(jīng),而一側(cè)腎切除後依然留有原來血管神經(jīng)的殘跡。這種區(qū)別就像男人和女人的區(qū)別,就算男人做了變性手術(shù),但是他的染色體還是XY,這是最本質(zhì)的東西,無法改變。
真?zhèn)饕痪湓挘≡趫?chǎng)的醫(yī)生立刻牢記楊平剛剛說的話。
“市人民醫(yī)院現(xiàn)在跟患者家屬對(duì)話,醫(yī)院要求進(jìn)行醫(yī)療鑑定,說不管是單一腎還是術(shù)後骨質(zhì)的缺損,究竟跟醫(yī)院手術(shù)有沒有關(guān)係,經(jīng)過醫(yī)療鑑定後再說,但是家屬拒絕走醫(yī)療鑑定程序,拒絕走法律途徑。”宋子墨介紹。
“他們心裡有數(shù),知道這事和醫(yī)院沒有關(guān)係,所以拽著明白裝糊塗唄,一旦進(jìn)入鑑定流程,不是一切都曝光,同樣,只要進(jìn)入法律流程,一切都真相大白,他還怎麼揪著這事向醫(yī)院要錢。“
張林生氣地說。
“不要把人都想得這麼壞!人之初,性本善!”小五像個(gè)哲人一樣。
張林立刻說:“人性都是惡的,不是我想得壞,是真的很壞。”
楊平對(duì)這些題外話沒有興趣:“我們只研究病情,對(duì)病情以外的事情是市人民醫(yī)院的事情,我現(xiàn)在只負(fù)責(zé)將病情研究透徹,然後儘量治好,至於其它的事情不是我們的工作,這是病例討論,只談病情!不過在診療過程中大家一定嚴(yán)格按照流程來做,一步都不能省,慢一點(diǎn)不要緊,但是不能省步驟,主管醫(yī)生約一下患者家屬,我跟他當(dāng)面談?wù)劵颊叩牟∏椋崂m(xù)的治療費(fèi)用比較多,時(shí)間比較長,還有一定失敗的風(fēng)險(xiǎn),事前必須說清楚。”
這種病例雖然是罕見病,但是在治療上的難度不是最大的,最大的難題是社會(huì)學(xué),楊平將這一類患者歸爲(wèi)社會(huì)學(xué)高危患者,因爲(wèi)這一類患者,很可能醫(yī)生做出巨大的付出後得到的無理取鬧的糾纏。
病例討論結(jié)束之後,楊平在會(huì)談室見到了患者和家屬,患者是一個(gè)只有十二歲的男孩,家屬是男孩的父親,一見到楊平的面,男孩父親開始喋喋不休地抱怨市人民醫(yī)院的各種不好,大罵那些醫(yī)生是庸醫(yī)黑醫(yī)。
“這家醫(yī)院管理混亂,聽說以前的院長都被抓走了,孩子的腎一定被他們偷走的,我跟他們沒完。”
說這話的時(shí)候,男孩父親惡狠狠的,咬牙切齒。
“這些事情暫時(shí)不聊,我們談?wù)勑∨笥训牟∏椤!睏钇教嵝涯泻⒏赣H言歸正傳。
“我們現(xiàn)在需要向你瞭解一些情況,小朋友以前做過腎臟的CT或者B超沒有?”楊平問道。
小孩舔了舔乾澀的嘴脣想說話,孩子父親立刻瞪他一眼:“去做過!以前B超顯示有兩個(gè)腎的,我記得清清楚楚,錯(cuò)不了,就是手術(shù)後一個(gè)腎就不見了,你看,連這邊的骨頭也不見了。”
“以前在哪裡做的B超,報(bào)告還在嗎?”楊平追問。
“很久以前做的,報(bào)告早就不見了,但是我記得是有兩個(gè)腎。”男孩父親十分肯定。
“在哪家醫(yī)院做的知道嗎?”楊平繼續(xù)問道。
“不記得了!這麼久遠(yuǎn)誰還記得,可以肯定的是當(dāng)時(shí)有兩個(gè)腎。”男孩父親堅(jiān)持。
這麼重要的事情,按道理孩子的父親不可能不記得,因爲(wèi)做B超這種事情不可能是隨意或經(jīng)常發(fā)生的,這種經(jīng)歷一定是十分清晰的,現(xiàn)在孩子父親說不記得,楊平懷疑這個(gè)父親在撒謊。
其實(shí)從影像圖片上看,已經(jīng)確定是孤立腎無疑,但是孩子父親執(zhí)意堅(jiān)持以前有兩個(gè)腎,手術(shù)後丟了一個(gè)腎,如果能夠找到以前的檢查結(jié)果,這事情就好辦很多。
“這個(gè)事情我們先不談,關(guān)於孩子的右側(cè)股骨缺失的問題,現(xiàn)在我們計(jì)劃做穿刺取一點(diǎn)骨質(zhì)去檢查,檢查完才能最終確定是什麼病。”對(duì)於孤立腎,楊平只是想弄清楚而已。
“這種檢查的目的什麼?”男孩父親比較警惕地問。
“幫助找到小孩的股骨缺失的原因。”楊平解釋道。
“骨頭不是被醫(yī)生偷走的嗎?這還要診斷嗎?我們來這裡不是做什麼診斷,而是來治病的,你們只要把孩子的病治好,至於是怎麼造成的,我們心裡有數(shù),不用勞煩你們。”男孩父親很是不耐煩。
“你看,這是孩子剛做完手術(shù)後X片,這上面股骨還好好的,後來一直沒有複查,一年後的X片顯示股骨幹大部分消失不見,我們懷疑孩子得了一種怪病,叫做特發(fā)性骨溶解癥,所以我們要穿刺取骨組織確認(rèn)一下,目前從病史和癥狀來看,很可能是這種病。”
“嗯,股骨可以說吸收不見,不可能腎也吸收了吧。”男孩父親看著X片說道。
“腎臟的事情我們先不說吧,因爲(wèi)你也說了,不在這次的診治範(fàn)圍之內(nèi),我們只談股骨缺失的問題。”楊平暫時(shí)不再提這事。
接下來?xiàng)钇酱蟾胖v了後續(xù)的診治計(jì)劃,男孩父親想了想說:“這要多少錢?很多吧!我告訴你們,醫(yī)療費(fèi)你們不要找我要,你們?nèi)フ沂腥嗣襻t(yī)院要錢,我不會(huì)出一分錢。”