而附子、桂枝、石膏、菊花之類的藥物，不管寒熱，都以辛燥名之，這是從“氣”的角度來說的。

《素問·六節(jié)髒象論》曰：“天食人以五氣，地食人以五味”，辛燥中的燥就是五氣中的燥，而黃芩、黃連能清熱燥溼的燥則是五味中的燥。雖然這兩者之間都有一個(gè)燥字，而苦味藥物運(yùn)用後確實(shí)能化去肺中之痰而達(dá)到讓肺清爽的功用，但苦燥與辛燥還是有著不同的。這兩者之間，一個(gè)是從藥物的功效來說，一個(gè)是從臟器的特色來說的。

這，可以看一看《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》或者《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》中燥邪致病的病因病機(jī)以及證候特色，從中可以減少些理解的難度。

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》道：“燥邪致病，易傷津液，使人體皮膚乾燥皸裂，口鼻乾燥，咽乾口渴等。燥邪又易傷肺，使肺失宣肅，而出現(xiàn)乾咳少痰或痰中帶血等癥狀。燥邪致病，有外燥和內(nèi)燥兩類。外燥由感受外界燥邪而發(fā)病，多從口鼻而入，其病從肺衛(wèi)開始，又有溫燥和涼燥之分，秋有夏火之餘氣，故多見溫燥；又有近冬之涼氣，亦見涼燥。內(nèi)燥多見於高熱、嘔吐腹瀉、出汗、出血過多之後。內(nèi)燥是津液耗傷的一種表現(xiàn)，其證多由熱盛傷津，或汗、吐、下後傷亡津液，或失血過多，或久病精血內(nèi)奪等原因引起。臨牀表現(xiàn)有口咽乾燥、皮膚乾澀粗糙、毛髮乾枯不榮、肌肉消瘦、大便乾結(jié)等。”

這一段陳述的是燥邪致病的病因病機(jī)與證候。可以這樣理解：燥邪爲(wèi)病，是由於或內(nèi)或外的原因引起人體表現(xiàn)爲(wèi)乾燥證候的一種疾病。概而言之，外因多爲(wèi)氣候乾燥，內(nèi)因多爲(wèi)陰液不足。而皮膚乾燥皸裂、口鼻乾燥、咽乾口渴、毛髮乾枯不榮、肌肉消瘦、大便乾結(jié)等癥都爲(wèi)肺病之候，所以也可以說，由或內(nèi)或外的環(huán)境變化引起了肺臟的工作環(huán)境變化，從而導(dǎo)致了肺臟功能失調(diào)。

那麼，對(duì)於五氣，似乎可以理解爲(wèi)五臟功能運(yùn)轉(zhuǎn)所需要的環(huán)境，或者條件。

比如，肺臟嬌嫩，喜歡比較乾爽的工作環(huán)境，謂之燥；肺的宣發(fā)與肅降功能在“燥”的環(huán)境下才能完成得很好，或者說，肺的宣發(fā)肅降功能具有“燥”的特性。肺主氣，司呼吸，肺臟就好比一個(gè)鼓風(fēng)機(jī)，一般來說，想不燥還不行。不過，這乾爽的環(huán)境也得有個(gè)度，如果過於燥了，就會(huì)導(dǎo)致疾病，謂之燥邪致病。爲(wèi)了維護(hù)這一功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，在五行中，就有相對(duì)應(yīng)的工作人員。首先是脾臟，脾主溼，脾喜歡在一個(gè)頗爲(wèi)潮溼的環(huán)境工作，或者說脾的運(yùn)化功能具有“溼性”，這“溼”能滋潤(rùn)肺，防肺燥太過。其次是心臟，心主火，其熱能防肺因溼而失去燥性；再次就是肝臟，肝臟的功能……具有風(fēng)的特性？

柳孜致皺著眉頭推導(dǎo)一陣，開始還進(jìn)行得很順暢，敘述得很流利，即或有些東西記憶得不是很牢固，只要拿起書來，翻閱一兩個(gè)關(guān)鍵字句，便又可滔滔不絕，但說到肝臟，便遲疑起來。“風(fēng)性善行數(shù)變……風(fēng)確實(shí)能讓衣服幹得快，但這能不能用來作爲(wèi)風(fēng)與燥的關(guān)係的解說呢？不行了不行了，還是師傅來。”叫了一聲，沒有反應(yīng)，柳孜致伸手推了一下賀財(cái)，賀財(cái)才驚醒一般地道：“怎麼？說完了？”

柳孜致道：“沒說完，是說不下去了。”然後有些惱怒地說：“好啊，還說問我問題，等我費(fèi)盡心思的答了，師傅你卻拋錨。”賀財(cái)有些尷尬，道：“沒有，怎麼會(huì)呢？你說的我都聽著呢，只是剛剛走了會(huì)兒神。”

柳孜致道：“還說沒拋錨？走神不是拋錨？”見賀財(cái)只是笑，便又問道：“想什麼呢？笑得那麼開心，連柳大家講課都走神。”

賀財(cái)?shù)溃骸皼]什麼，你說的我真的一直聽著，只是最後纔想了點(diǎn)其他的。”接著搖了搖頭，道：“總的來說，你剛纔講得很不錯(cuò)的，怎麼就撂挑子了，你這是不負(fù)責(zé)任的做法啊。”

53．陰陽·藏象（9）

當(dāng)然了，賀財(cái)?shù)目棺h是無效的。不過賀財(cái)也只是隨口抱怨一下，也沒期望會(huì)產(chǎn)生什麼結(jié)果，接下來自然是進(jìn)入主題了。“說來有趣，這個(gè)問題還是一個(gè)病人給我的提示。”

柳孜致自然問道：“是嗎？”賀財(cái)點(diǎn)頭。柳孜致感興趣地道：“說來聽聽。”

一般來說，談話的投機(jī)與否，在於談話的雙方是否有一個(gè)共同感興趣的話題，然後就是雙方對(duì)這個(gè)共同話題的認(rèn)識(shí)程度，以及其間的些許差異，所謂的求同存異，在認(rèn)識(shí)基本一致的基礎(chǔ)上存在細(xì)微的差異，在談及相關(guān)話題時(shí)，才能引起談話雙方的關(guān)注，而些許看法不一致則是談話程度熱烈與否的關(guān)鍵所在。

也有一種情形，就是一方對(duì)某個(gè)領(lǐng)域相當(dāng)瞭解，而另一方略知皮毛，這樣的搭配也可以聊得很開心——最常見的就是那些記者採訪某些專業(yè)人員。像這樣的搭配，水平低的一方至少要在順接話題的節(jié)點(diǎn)上顯得比較機(jī)敏，就比如相聲中的抖包袱，這包袱能否順當(dāng)?shù)囟冻鰜恚€得看搭檔的逗搭功夫。

柳孜致在制方與臨牀上的認(rèn)識(shí)都要遜於賀財(cái)，但在談話時(shí)，柳孜致常常很隨意的一句“比如”“類似”，或是以“嗯”“哦”之類的簡(jiǎn)單語氣詞應(yīng)答，或者乾脆就是會(huì)心一笑，不做言語。這些動(dòng)作表情雖然簡(jiǎn)單，卻起到了相聲中的逗搭的效果，讓話題進(jìn)行得很順暢，至少雙方都沒有覺出有令人不快的東西。現(xiàn)在柳孜致露出感興趣的樣子，賀財(cái)便很自然地就說起了問題的由來。

那個(gè)病人是賀財(cái)在《傷寒論壇》結(jié)識(shí)的。

當(dāng)時(shí)，在論壇上有一個(gè)標(biāo)題爲(wèi)《久病自療》的老帖子，帖子的作者是一糖尿病患者，因患糖尿病多年而自學(xué)中醫(yī)，算是一個(gè)資深的中醫(yī)愛好者。帖子的內(nèi)容除了自述病情以及其求醫(yī)經(jīng)歷外，更多的是自我辨證與所用的方藥。其用藥多以苦、甘、辛，可見竹葉石膏湯、白虎湯一類的影子，並且用藥量頗大，知母甚至用到45克。該患者是一名高學(xué)歷的人，學(xué)起中醫(yī)來似乎並無多少困難，賀財(cái)於其方藥中能看出，至少於時(shí)方的制方與加減上已有一定造詣，初窺進(jìn)退的門道，不過，用了那麼多藥，困擾他的主癥卻一直未能解決。

對(duì)於這樣求醫(yī)無門而力圖自救的人，賀財(cái)首先的感受是敬佩，在敬佩之餘，便多事的給其發(fā)了幾個(gè)短信，將自己對(duì)糖尿病的看法以及方藥附上。

那病人倒也乾脆，與賀財(cái)聯(lián)繫上並且服用了賀財(cái)所開的方藥。

賀財(cái)當(dāng)時(shí)所開的方子是標(biāo)準(zhǔn)的鹹＋酸＋苦的組方。由於是網(wǎng)診，很多要收集的資料不完善，出於謹(jǐn)慎，賀財(cái)只開了兩副藥，但病人服用後感覺不錯(cuò)，癥狀似有減輕。於是賀財(cái)在原方的基礎(chǔ)上加重鹹味藥物的用量，又開了三副，病人反饋說服用藥物後覺得舒適，以前常覺空濛的頭腦少有的覺得清醒，人也覺得很新鮮。像這樣的情況，一般的醫(yī)生多會(huì)守方，賀財(cái)也不例外。但病人照著單子再服用時(shí)，卻出現(xiàn)了新情況，病人反映說藥很燥。

病人初診時(shí)的癥狀：常覺胃中有氣竄到全身，引起腹脹、耳朵和眼睛周圍脹，到胸肺部引起心慌、氣往上擡的感覺。多食善飢，口乾不欲飲，大便每日四五次，常不成形，鬆散無黏質(zhì)。小便略黃。右肩和右胸盜汗明顯，左肩也有但略弱，有時(shí)睡醒頭上汗也多。血糖化驗(yàn)爲(wèi)13mmol/L左右。

“我當(dāng)時(shí)就奇怪了，說，我沒用燥藥啊。病人就說，你用了，知母、白薇就是燥藥。我說，知母清熱瀉火滋陰潤(rùn)燥，白薇能清虛熱，並且這兩味藥的分量都不重，每樣都只3克，應(yīng)該不燥的。但病人堅(jiān)持說藥很燥。我就問他是怎麼個(gè)燥法，病人說那種氣往上擡的感覺有加重的趨勢(shì)，口感異常，不太好描述，但就知道是燥。”

爲(wèi)了強(qiáng)調(diào)其觀點(diǎn)，病人說自己曾服用火神派的降糖藥。火神派對(duì)於降糖有一套，喜歡重用知母、黃柏，血糖能控制得很好，在6.6mmol/L左右。於是在自療時(shí)，也重用知母、黃柏。這樣用藥倒沒什麼，血糖也控制得還好，但卻不能減輕癥狀，另外反倒增添了毛病，見不得燥藥，知母、黃柏一用上來就渾身不舒服。由於這個(gè)原因，火神派的降糖藥再服用不下，平時(shí)在家感覺不舒適了就自煎大劑量的熟地黃服用方能緩解，這個(gè)大劑量一般在120克左右。

“病人長(zhǎng)期服用湯藥，其服用藥物後的感受是不容忽視的。讓我奇怪的是，黃芩、黃連、黃柏能清熱燥溼，這《中藥學(xué)》上有，但很輕量的知母竟然也會(huì)作燥，就讓我奇怪了。”

知母功能滋陰清熱，但還是讓病人覺得燥！

“確實(shí)很值得思考。你給我出了這麼個(gè)題時(shí)，我下意識(shí)地接受了這個(gè)觀點(diǎn)併力圖解答，並未考慮這個(gè)問題成立與否，沒想到這個(gè)問題的來歷有些不簡(jiǎn)單。”醫(yī)理源於臨牀，由臨牀而來的啓發(fā)與提示應(yīng)該很有臨牀意義。如果單憑臆想的推導(dǎo)，或者理論上暢達(dá)無礙，但在運(yùn)用時(shí)要有理想效果就有些難了，所以，弄明白這個(gè)問題是很有必要的。柳孜致道：“那麼，你是怎麼解決這個(gè)問題的？”

賀財(cái)?shù)溃骸敖鉀Q問題的辦法你也知道，就是與補(bǔ)肝斂肺湯的加減法一樣。我讓病人只服用鹹＋酸的組方。”病人以往服用過大量苦味藥物以及甘味藥物，那麼這個(gè)“燥”多半是對(duì)腎而言，那麼，去掉苦味就理所當(dāng)然。

柳孜致問道：“這個(gè)糖尿病人的主訴很少見哦，對(duì)於鹹＋酸＋苦的降糖法，我相信是能夠很好地降糖的，我想了解的是，你最後解決了病人的主訴癥狀沒有？”

賀財(cái)將手一攤，道：“我也不知道。”旋即解釋道：“你不知道給中醫(yī)愛好者看病有多麻煩，這些人對(duì)中醫(yī)懂一些，但又不是很精通，如果醫(yī)生所開方子的某些藥物不合其理念與看法，便會(huì)纏著你問個(gè)究竟，與你反覆辯駁。如服用後稍有不適，更會(huì)就此大做文章。”

柳孜致道：“你開的方子是病人自己服用的，多關(guān)心一點(diǎn)也很正常。”

賀財(cái)?shù)溃骸拔液苡憛掃@樣的情況，這會(huì)讓自己產(chǎn)生不被信任的感覺。”如果雙方欠缺信任，醫(yī)患雙方都會(huì)有不愉快的感覺，如果治療效果欠佳，更會(huì)有不愉快的事情發(fā)生。“總之，我和他鬧了點(diǎn)不愉快，就沒插手他的治療了，而他也情願(yuàn)自己摸索。有一次我聯(lián)繫了他，知道那段時(shí)間他只用單方：鱉甲粉，每次吞服50克的鱉甲粉，每日2次。我大概瞭解了一下情況後，給他開了兩個(gè)方子讓他參考，就再?zèng)]有聯(lián)繫了。”

鱉甲一般入煎劑，碾粉內(nèi)服可沒有聽說過。正常人在用鱉甲一類鹹藥時(shí)會(huì)覺得很腥，但這個(gè)糖尿病人卻能生吞50克而無消化不良之類的不適，這也證明了鹹能制甘。不過，更吸引人目光的，應(yīng)該是苦燥與辛燥的問題。

賀財(cái)說完，低頭又點(diǎn)了支菸。

柳孜致問道：“那麼你是如何看待苦燥與辛燥這個(gè)問題的？”

“對(duì)苦燥與辛燥，你的認(rèn)識(shí)就已經(jīng)很好了。”賀財(cái)?shù)溃骸翱嘣锸菑乃幬锏墓τ脕碚f的，辛燥是從（五）氣的角度來說的，兩者的立足點(diǎn)不同。”

立足點(diǎn)不同，產(chǎn)生功用的機(jī)制不同，要做出比較的話，就有些牽強(qiáng)。不過，作用的機(jī)制還是有必要弄清楚。

《內(nèi)經(jīng)》上的“溼”，是五氣中的一個(gè)概念，是很樸素、很直觀的東西。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇第五》：“中央生溼，溼生土，土生甘……”馬蒔註解“中央生溼”道：“……陽上薄陰，陰能固之，蒸而爲(wèi)雨，其溼遂生。”再結(jié)合《尚書·洪範(fàn)》對(duì)“土生甘”的註解“土爰稼穡，稼穡作甘”，這段話，如果直白點(diǎn)，說的是不是“中央氣候潮溼，土質(zhì)肥美，種出來的莊稼甘甜”呢？在這裡，“溼”，應(yīng)該指的那種薄熱之氣蒸騰的感覺吧。

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中溼證中的溼，多指脾失健運(yùn)、水溼停聚而出現(xiàn)的證候，表現(xiàn)在癥狀、舌、脈上，可見脘腹悶脹、不思飲食、泛惡欲吐、口淡不渴、腹痛溏泄、頭重如裹等。

中醫(yī)的五氣爲(wèi)：風(fēng)、寒、熱、溼、燥，溼氣對(duì)應(yīng)脾臟。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇第五》有：“中央生溼，溼生土、土生甘，甘生脾”一說。但在《宣明五氣篇第二十五》道：“心惡熱，肺惡寒，肝惡風(fēng)，脾惡溼，腎惡燥，是謂五惡。”對(duì)這兩句，後世醫(yī)家多理解爲(wèi)脾主溼，然後脾惡溼，這應(yīng)是《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》內(nèi)溼證的理論來源。

那麼，治療溼證以苦味、甘味都好理解。治溼以苦，是因苦能助脾運(yùn)化之功，《素問·髒氣時(shí)法論》道：“脾苦溼，急食苦以燥之。”而甘味能補(bǔ)脾土本味之不足，從而達(dá)到運(yùn)化的功用。

苦味在此運(yùn)用是“虛則補(bǔ)其母”，甘味運(yùn)用則是補(bǔ)髒虛。對(duì)於溼證的脾失健運(yùn)，如認(rèn)爲(wèi)是脾虛所導(dǎo)致，當(dāng)以甘＋辛＋鹹組方，輔以苦＋甘的組方；如認(rèn)爲(wèi)是脾約所導(dǎo)致，則用苦＋甘＋辛，重用甘味的脾約組方法。這都是治療溼證的正法。

現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)於溼的認(rèn)識(shí)，或可從《當(dāng)代名醫(yī)臨證專輯》中管窺之。當(dāng)代名醫(yī)董建華在《胃脘通降十法》中道：“脾宜升則健，胃宜降則和。脾虛中焦溼濁不化，常用藿香、佩蘭、厚樸、清半夏、茯苓、滑石、通草等芳香化溼之品；脾虛明顯才加山藥、白扁豆、薏苡仁等運(yùn)脾助中；脾虛夾食積，先用雞內(nèi)金、枳殼……”

治療溼證喜用藿香、佩蘭、厚樸、半夏，是現(xiàn)代中醫(yī)的一個(gè)特色。用藥以甘辛，甘辛組合能制肝，其中有調(diào)和肝脾的方意在內(nèi)，這樣的化溼之法實(shí)爲(wèi)克伐肝木的運(yùn)用。這樣的組方，如脾虛但不虛甚時(shí)，倒無不可，如是脾虛證頗爲(wèi)明顯，還是以制方之法的組方爲(wèi)宜。

董氏用藥是時(shí)方派的代表，而賀財(cái)治溼則從制方之法出發(fā)，兩者孰優(yōu)孰劣，還待日後評(píng)判。柳孜致有些迷惑道：“水汽上蒸爲(wèi)溼，並且有脾惡溼這一說，那麼這‘溼’有沒有可能由腎水而來？”