相火，指寄居于肝腎二臟的陽火，是人體生命活動的動力，與君火相對而言。相火一詞，最早見于《內(nèi)經(jīng)》：“君火以明，相火以位。”《醫(yī)宗金鑒》對此解釋道：“君火……君主一身之火，相火……宣布一身之火。”至金元四大家時，補土派的李東垣認為：“相火為元氣之賊。”這句話直接后果是引出了補陰派的朱丹溪。朱丹溪在《格致余論·相火論》：“火內(nèi)陰而外陽，主乎動也，故凡動皆屬火。以名而言，形氣相生，配于五行，故謂之君；以位而言，生于虛無，守位稟命，因其動而可見，故謂之相。具于人者，寄于肝腎二部，肝屬木而腎主水也。膽者，肝之府；**者，腎之府；心包絡(luò)者，腎之配；三焦以焦言，而下焦司肝腎之分，皆陰而下者也。天非此火，不能生物；人非此火，不能有生。肝腎之陰，悉具相火，人而同乎天也。”

由其源流，可知山茱萸用于陰虛證的緣由，是將其他滋補陰液的藥物往肝腎收澀，從而達到清肝腎之火的目的——這也是引經(jīng)報使說所能解釋的。

對于這樣的認識，就不去評論其對錯，在臨床滾打得久了的中醫(yī)人還是能覺察出其缺陷來的。

“對于臟虛的正治，應(yīng)該是‘補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之’以及‘余藏準此’。不論陰虛陽虛，都在此中求——這是虛損一證治療用藥的總綱。那么，熟地黃與山茱萸為何能用于陰虛證這個問題放在藏虛制方的總綱中來看，問題就很明白了，比如補肝斂肺湯。”

就知道會把話題往補肝斂肺湯上引的。不說賀財，就是柳孜致也已對補肝斂肺湯知之甚深。并且，補肝斂肺湯中的酸味藥最常用的是山茱萸與烏梅，而且這兩味藥的分量還最重；然后在甘味藥物中，甘溫的熟地黃也是可選之藥。那么，如果能用補肝斂肺湯來闡述清楚的問題，不管是對解說者或是對傾聽的人，都會輕松得多。

“對于辛傷肝所導(dǎo)致的肝陰虛證，組方的原則是酸＋苦＋甘，這是個按五行相生組合的一個方子。前面已經(jīng)說了，相生為陽，那么按相生而組的方也是用于補陽的，盡管方子中的苦味藥與甘味藥都是涼性的，這個方子的方意還是為陽。這個組合之所以能補陰，是因為補肝斂肺湯所蘊藏的內(nèi)涵：辛傷肝導(dǎo)致的陰虛證其病機是辛味的絕對有余，是由于有余而導(dǎo)致的各個臟器的虛損證，包括有余的相對虛損與不足的絕對虛損，其中肝臟虧虛最重。補肝斂肺湯重用酸味為君，以苦味輔之，補酸苦以制辛，酸苦或克或侮辛味，相克為陰，于是，這個補陽的方子就有著補陰的作用，這就是補肝斂肺湯的內(nèi)涵。

對于辛傷肝比較重并出現(xiàn)五臟俱虛的陰虛證，這時候陰虛損及陽，從而出現(xiàn)陰陽俱虛證，那么方子中重用山茱萸與烏梅，這也無可厚非；對于辛傷肝之初，肝陰不甚虛肝臟尚能代償?shù)淖C治，用制方之法來看，此時當用酸苦＋辛這樣一個以五行相克來組方的方子；相克為陰，用賀財?shù)脑拋碚f，這是個直補真陰的方子，這時候能不能用山茱萸呢？如果能用，那么，這里用山茱萸的酸溫來治療火有余的陰虛證，這不是火上澆油嗎？柳孜致思及此節(jié)，便將疑問提了出來。

賀財?shù)溃骸拔乙獜娬{(diào)的一點是，這里的肝陰虛是辛熱有余所導(dǎo)致，那么針對病因的直補肝之本味就是治療肝陰虛證最當緊的原則，至于藥物究竟該選擇酸溫或是酸涼，這確實令人頭痛。”說到這里，賀財呵呵一笑，補充了一句：“當然，酸味藥物就那么幾種，而且要以溫性的為多，選擇范圍實在有限。這里所說的選擇，是喻指其他臟腑的情況。”柳孜致點頭。

賀財接著道：“究竟該選酸溫或是酸涼，按說陰虛一證，當用酸涼。酸涼的藥物只有一種：馬齒莧，這種藥物性寒，但需用鮮品，不太適合四季組方。我當初考慮到這個問題時，就想到，白芍這藥物味酸苦，性寒涼，而補肝斂肺湯組方用酸＋苦＋甘，這白芍獨得二味，豈不是要比山茱萸更適應(yīng)證候所需？于是就選了白芍，誰知道用白芍后，病人訴不適加重，慌得我趕緊換回山茱萸與烏梅。你能一下子想到陰陽俱虛這個病本上來，說明你想問題想得比較深透啊。”說到這里，賀財臉上贊賞之色尤為明顯。

柳孜致不好意思地道：“我也是一時想到才提出的。”頓了頓，又道：“我覺得病人說的不適加重還有一個原因，就是白芍味酸苦，但若用之為君，則方子中的酸味與苦味的分量對比就發(fā)生了變化，若是方子中還有其他苦味藥物，那么苦味藥物的分量甚至超過了酸味藥物，這時候方子的格局就變成了苦＋酸＋甘的組合，苦克辛，這個方子就變成以祛邪除辛為主的方意，與當初的大補肝之本味的扶正治則相悖，病人肯定會不舒適了。”

“分析得很好。”賀財贊同道：“由于苦味過多，肺受克伐過重，病人覺得肺中津液過多，時要咳嗽，吐清稀痰涎，這是肺不布津的明證了。”

柳孜致道：“后面一種情況呢？”

賀財?shù)溃骸昂竺嬉环N情況屬于邪盛但正不甚虛，選用藥物就寬松得多，首選白芍吧，用山茱萸也未嘗不可。雖然山茱萸性溫，于病機不太切適，但方子中苦味藥物與辛味藥物都是涼性的；還有，這時候的組方中藥物的分量雖然還以酸味為重，但卻不像酸＋苦＋甘的組方中那么夸張，動輒數(shù)倍之多。事實上，在酸苦＋辛的組方中，酸味的總量只是略重于苦味或辛味，或是接近兩者之和。那么，像這樣的不是太多的溫性藥物，對病情也產(chǎn)生不了多少不良反應(yīng)，更是達不到火上澆油那么夸張的程度。”

48．陰陽·藏象（4）

“補肝斂肺湯中山茱萸、烏梅量大而使整個方子呈溫性，可這個方子卻用來治療辛傷肝所導(dǎo)致的陰虛證，這似乎有些不可思議。”

“類似的補陰方還有六味地黃丸。六味地黃丸中山茱萸與熟地黃的用量要較其他幾味涼藥的總量要大，這使得整個方子略呈現(xiàn)溫性。張景岳對此解釋道：‘善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭。’如果我們滿足于這句話便一切休提，如果我們確認了六味地黃丸能治療陰虛證，那么，我們是否要深省一下，陰虛一證究竟該如何治療？正治反治？還是如張景岳所解釋的‘勞者溫之’？或是如“火神派”的鄭欽安所說的‘陽主陰從’？”

師徒倆談話的氣氛很平和，可是柳孜致卻覺得有如上戰(zhàn)場一樣，腦子里的那根弦一直繃得緊緊的。賀財?shù)脑挷耪f完，柳孜致便提出了新的問題。

賀財?shù)溃骸盎蛟S根本就沒那么復(fù)雜。”

對于六味地黃丸，一般的認知是，該方適用于肝腎陰虛證所見的潮熱、盜汗、手心和腳心煩熱、口燥咽干、遺精、夢遺、早泄等，又有人因為方中有山藥這味藥而認為此方還能兼顧脾陰虧虛。如孟河派的費伯雄在《醫(yī)方論》中道：“此方非但治肝腎不足，實三陰并治之劑。有熟地黃之膩補腎水，即有澤瀉之宣瀉腎濁以濟之。有山茱萸之溫澀肝經(jīng)，即有牡丹皮之清瀉肝火以佐之。有山藥之收澀脾經(jīng)，即有茯苓之淡滲脾濕以和之。藥止六味，而大開大合，三陰并治，洵補方之正鵠也。”

而由制方之法看來，腎陰虛一證的正治，當以咸＋酸＋苦，選用鱉甲、牡蠣之類的藥物，輔以酸＋苦的藥物，如山茱萸、烏梅、牡丹皮一類；若是輕證，則用甘＋酸咸的組方法。

“對于酸味藥物的選用，因為酸味藥中少有趁手的涼藥，只好將就著把溫性的烏梅、山茱萸用上去，不過好在苦味與甘味藥中有大把的涼藥可用，如此，方子中寒藥熱藥就勉強能制衡了——我的意思是，我還是傾向于用涼藥的，不過溫?zé)崤c寒涼的制衡，不可一味的溫?zé)峄蛞晃兜暮疀觥＞秃帽认首C的組方咸＋酸＋苦的組合，咸味藥就取咸平與咸涼的藥物為君。這也是張景岳的‘陰中求陽、陽中求陰’之意了。”

制衡，是指時方派制方的一些心得了，比如：“人參有健運之功，熟地稟靜順之德。此熟地黃之與人參，一陰一陽，相為表里，一形一氣，互主生成，性味中正，無逾于此，誠有不可假借而更代者矣。”在組方選藥時，可注意動靜（如補氣與理氣）、溫涼、補瀉之類的搭配了。由于酸味藥物的特殊性，在用到酸味藥時，不管陰虛證陽虛證，都避無可避地要用上溫藥，不過這也無妨，只要掌握制方之法制衡之理，總不至相差太遠了。比如在咸＋酸＋苦的組合中，酸味的溫涼已經(jīng)確定了，尤其是治療陰虛證，在咸與苦的選擇就要以涼性方妥。至于方劑書上的大補陰丸的補陰快捷，并不僅僅是知母、黃柏、龜甲這三味藥物的總量超過了熱性的熟地黃，還因為方子采用了苦甘＋咸的相克組方公式。

“補肝斂肺湯是個補陽方，其所以能滋補陰液，是通過扶助受克伐的肝木心火，使肝木與心火能制約過剩的辛金，從而達到滋陰的目的。”賀財再次強調(diào)道：“這絕非傳統(tǒng)意義上的六味地黃丸與一貫煎之類的組方方意所能比擬的。”

如果對六味地黃丸看不真切，就看一看名家的評論了。《醫(yī)宗金鑒》選輯單行本《刪補名醫(yī)方論》在點評大補陰丸時道：“是方能驟補真陰，以治相火，較之六味功效尤捷。”

六味地黃丸源自張仲景的金匱腎氣丸。金匱腎氣丸是仲景治消渴而設(shè)的方子。《金匱要略·消渴小便不利脈證并治第十三》：“男子消渴，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。”對于此條，《醫(yī)宗金鑒》道：“上、中二消皆屬于熱，惟下消寒熱兼之，以腎為水火之臟也。飲一溲一，其中無熱消耗可知矣。”這里的腎氣丸是用來治療腎陽虧虛證的消渴。

如果這一方證的分析結(jié)果判為正確，那么，用五行學(xué)說來看，腎陽不足，其對應(yīng)的必有所勝者心陰的亢盛（水虧無以制心火）以及所不勝者脾陰的過強（土克水），由于脾土先天就要克伐腎水，那么在心火與脾土之間，脾陰又要多于心陰，表現(xiàn)出心脾陽虛的癥狀來。《金匱要略·血痹虛勞脈證并治第六》：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。”《中醫(yī)診斷學(xué)》認為腰、少腹與小便皆為腎所主，從這一條中難以看出心、脾二臟的病變來。但在臨床上，對腎陽不足證多習(xí)慣地與脾陽不足聯(lián)系在一起，稱脾腎陽虛，其癥狀包括：面色白、腰膝或少腹冷痛、畏寒喜暖、五更泄瀉、小便清長等；而在水腫病中，腎陽不足的水腫都常見水氣凌心的癥狀：心悸。

張仲景認為臟虛的正治之法為“補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”以及“余臟準此”，那么腎陽不足一證的方當以咸＋酸＋苦的方式用藥，而八味地黃丸卻以酸＋苦＋甘＋辛為法，其中甘味分量最重為君藥。那么，是否有理由判定，張仲景所治療的消渴以及虛勞所用的腎氣丸的病機是脾陽不足呢？脾陽不足證常見癥狀為面色萎黃，消瘦食少，精神不振，小腹冷痛，自汗，腹泄，**部不適，性冷漠，陰癢，舌淡苔白，脈虛。從這里可以看出，脾陽不足證與“少腹拘急，小便不利”掛不上鉤，這一假設(shè)自然不成立。不過，從“見肝之病，當先實脾”的學(xué)術(shù)思想來看，張仲景對于腎陽、脾陽、心陽這三者之間的因果關(guān)系十分明了，而選擇從脾陽的角度用藥，用正治反治之類的術(shù)語都不太適合，只能用上病治下、下病治上來解釋了。

“或許是我的理解錯誤，我總覺得張仲景為了展示其眩目的制方技巧而在這里犯了個小小的迷糊，否則斷然不會如此舍近求遠。或者，通過補益腎之上源，即虛則補其母的原則確實能達到補腎陽的目的。就好比在用補肝斂肺湯時要佐以益肝湯（酸＋咸組方）一樣，但若這理由成立，則腎氣丸只能為腎陽虛證的輔助用方。”

桂附地黃丸中去掉辛溫的肉桂、附子，錢乙認為能補腎陰。這個觀點，單從藥物的歸經(jīng)學(xué)說來看，并無不妥。但若從制方之法來看，腎陽不足，尚可用辛溫的桂、附以達到“虛則補其母”的目的，那么，將辛溫的藥物去掉就認為能補足腎陰，這種觀點未免有些荒謬了。雖然，補脾陰可以制相對亢旺的腎陽，但有違治病必求于本的指導(dǎo)思想，在臨床上，由于不能針對病因做出針對的用藥，其療效自然可想而知。

“或許，六味地黃丸對脾陰不足證適合一點，對肝陰不足證有一點點作用，不過由于山茱萸用量的問題，并不很切合肝陰虛的病機。”賀財這是語不驚人誓不休了。柳孜致不是覺得內(nèi)容過于單薄嗎？賀財就說得啰嗦一點大膽一點。

話畢，賀財又補充一句：“也許我說的并不一定都正確，你可自行體悟，有什么想法了，我們再行討論。”

感覺就像踢到了鐵板上。

對于超過了三味以上的方子，在理解上存在著很大的困難，就三味內(nèi)的組方，比如六味地黃丸，也很讓人困惑。柳孜致埋頭消化了一陣，沒找出什么頭緒。用力地搖了搖頭，就像要將心中的不利情緒搖掉。想及賀財似乎回避了某個問題，便又振作起來，道：“你覺得‘陽主陰從’的說法怎樣？”

賀財?shù)溃骸半m然‘火神派’的組方用藥的方法我不怎么贊同，但對‘陽主陰從’這一觀點，我覺得還是很高明的。”

陽主陰從，大而言之，對這個世界來說，太陽是萬物生長之源；對人體來說，陽氣的作用也是絕對的重要。即以前面所說的腎陽虛證，腎陽虧虛，無以制約心陰、脾陰，導(dǎo)致心陰、脾陰的絕對有余，從而引發(fā)心陽脾陽的不足。在治療上，扶助腎陽補以甘溫的咸味就是當務(wù)之急。